|
|
   |
«Абсолютно понятно, что законодательство, нормативная база и программные задачи в сфере борьбы с таким инфекционным, социально зависимым заболеванием, как туберкулез, эпидемия которого в Украине официально признана еще в 1995 году, должны строиться на базовых принципах, которых требует специфика этого заболевания: эффективная профилактика, своевременное (без распада и выделения возбудителя — для взрослых) или раннее (в долокальной фазе — для детей) выявление больных активным туберкулезом и полное (с минимальным риском рецидива) их излечение. Все другие подходы не способны решить проблему, а могут лишь загнать ее в глухой угол».
Эта выдержка из статьи одесских ученых Л. Г. Авербуха, С. В. Позднякова, А. А. Недужко, Н. Г. Славиной «О нормативно-правовом регулировании противотуберкулезных мероприятий на современном этапе», напечатанной в свежем номере всеукраинского научно-практического медицинского журнала «Инфекционные болезни». Авторы высказывают точку зрения, противоположную рекомендациям ВОЗ, ряда других международных организаций и Минздрава Украины, отстаивающих ценности системы DOТS (англ. аббревиатура — прямое контролируемое лечение, короткий курс).
Попробуем уяснить, на чем основаны возражения наших ученых.
Один из авторов, Л. Г. Авербух, — хорошо известный не только за пределами Одессы, но и за пределами Украины фтизиатр, кандидат медицинских наук, заслуженный врач Украины. Недавно он стал лауреатом конкурса «Вечерней Одессы» «Люди дела» памяти Б. Ф. Деревянко. Леонид Григорьевич, продолжая достойную глубокого уважения традицию своей матери — врача-рентгенолога Мальвины Григорьевны Зальцберг — честно служить людям, более полувека трудился в областном противотуберкулезном диспансере. 31 октября минувшего года ему исполнилось восемьдесят, и он, еще полный сил, ясно и логически мыслящий, посчитал, что... пора. В свойственной ему ироничной манере он, автор нескольких книжечек «стишат», запечатлел и этот свой крепко обдуманный шаг:
«Не малодушие, не прихоть —
Естественный мной выбран путь.
Актер! Не пропусти свой выход!
Но об уходе не забудь...».
Однако он ушел, чтобы... остаться. Ушел старшим научным сотрудником в Украинский научно-исследовательский противочумный институт им. И. И. Мечникова. Чтобы проблемы профилактики и борьбы с туберкулезом «проинспектировать» еще глубже, с научной точки зрения, и тем самым помочь всесторонне разъяснить их своим коллегам-практикам, с которыми не порывает по сей день. Он имеет полное право подписаться под словами: «Представляется логичным, что внедрение заимствованных тех или иных «чужих» форм оказания медицинской помощи (даже при рекомендации ВОЗ или других международных организаций) кажется целесообразным только в тех случаях, когда опытом доказаны и экспертно подтверждены их безусловные преимущества в сравнении с отечественными».
DOTS — стратегия, по словам Леонида Григорьевича, не новая. Эта прямая контролируемая терапия — короткий курс лечения туберкулеза и ее варианты — «адаптированная DOTS», «Стоп ТБ» еще 30 лет назад были предложены К. Стибло для стран так называемого «третьего мира»: они никогда не имели и до сих пор не имеют государственной системы борьбы с туберкулезом, а уровень распространенности туберкулеза в этих странах на порядок превышает наши, украинские, показатели.
— И чем же эти стратегии отличаются от нашей традиционной отечественной стратегии борьбы с туберкулезом? — попыталась я уточнить.
— Главное, что выявление заболевания они подменяют недовыявлением, а излечение — недолечиванием, — коротко сформулировал Л. Г. Авербух свое восприятие навязанных Украине стратегий и начал объяснять: «Стратегия DOTS не требует или, лучше сказать, по сути, отменяет профилактические флюорографические обследования большинства взрослого населения. Вместо них для своевременного выявления туберкулеза легких настоятельно рекомендуют проводить лишь исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза у всех взрослых, которые кашляют на протяжении двух недель...».
— Так ведь может случиться и, чаще всего, случается, что человек обратится к врачу поздно, а начальную стадию заболевания можно было выявить давным-давно — до столь затяжного кашля, который вовсе не является начальным симптомом болезни...
— Вот! Вы поняли это. Тем более, что микобактерии туберкулеза в мазке мокроты нередко не обнаруживаются даже при наличии распада легочной ткани. Казалось бы, наши высокопоставленные чиновники от медицины (от медицины все-таки!) должны были бы это понять, однако на практике стратегия DOTS признана ими абсолютно адекватной и применяется в полной мере.
— И никто не возражает, не приводит контраргументы?
— Почему же? Специалисты даже устраивают громкие споры, высказываются в Интернете, справедливо полагая, что стратегия DOTS — не просто ошибочная, а представляет собой отступление от основных принципов отечественной медицины или стратегию развала нашей, давно подтвердившей свою целесообразность, системы. Ведь каждому, кажется, очевидно, что пациенту, обратившемуся за медицинской помощью, требуется уже не выявление болезни, а дифференциальная диагностика и лечение. Он потому и пришел к врачу, что чувствует себя больным и хочет знать, чем и как лечиться.
Окружной административый суд г. Киева попробовал официально возразить против внедрения даже адаптированной системы DOTS, признав своим постановлением №5/55 от 3 апреля 2008 года соответствующий приказ Минздрава №610 противозаконным и недействующим. Но... как всегда: мало ли у нас всяких постановлений — кто бы выполнял их или попытался выделить «рациональное зерно» да поразмыслить! Упомянутый приказ Минздрава не просто одобряет систему DOTS — на этой стратегии построены и законодательно внедрены «Общегосударственная программа» и «Протокол предоставления медицинской помощи больным туберкулезом» — они требуют также использовать лишь стандартные, как правило, краткосрочные курсы лечения больных, что и приводит к недолечиванию. А вместе с методом диагностики по DOTS, как я уже говорил, — к недовыявлению больных туберкулезом, что способствует «усилению» эпидемии. Стандартный короткий курс лечения больных туберкулезом по DOTS, особенно в случаях распространенных процессов, может, да и то не всегда, способствовать лишь прекращению микобактериовыделения, а не полному излечению.
— Выходит, признали мы себя страной «третьего мира»...
— Не типа Танзании, конечно, где стратегия DOTS применялась целых восемнадцать лет, а распространенность туберкулеза продолжала расти, но все же... Например, в Донецкой области, в которой осуществлялся пилотный проект по внедрению этой стратегии в Украине, уровень заболеваемости туберкулезом и большинство других показателей по этому заболеванию продолжают значительно превышать средние показатели по Украине. Выше и количество деструктивных форм, а также показатель рецидивов туберкулеза. Крайне низкой была и эффективность пилотного проекта по DOTS, внедрявшегося несколько лет назад в нашей области.
— И что же, в системе DOTS нет совсем «рационального зерна»?
— Ну, почему же? Есть. Ничего не могу возразить против трех принципов данной стратегии. Это — постоянная поддержка программ борьбы с туберкулезом со стороны правительства и региональных органов исполнительной власти; регулярная и бесперебойная поставка всех необходимых противотуберкулезных препаратов, причем — бесплатных для больных; стандартная система регистрации, мониторинга и отчетности для оценки результатов лечения и в целом программы борьбы с туберкулезом. Но я глубоко убежден, что единственным безальтернативным методом своевременного выявления легочного туберкулеза есть и должна оставаться сплошная профилактическая флюорография.
В защиту своей позиции Л. Г. Авербух последовательно выступает уже более десяти лет. В печатных СМИ, на телевидении, в специальных, профессиональных, изданиях... Обращался он со своими аргументами и в Минздрав, в центральные органы власти... Флюорографическому обследованию, по мнению Леонида Григорьевича и его единомышленников, должно подлежать «все практически здоровое население» — взрослые и подростки. Проходить ее необходимо раз в два года. В отличие от микроскопии мазка мокроты, что представляет собой не метод выявления, а позднюю диагностику заболевания, флюорография — метод выявления туберкулеза на самой ранней его стадии. И, добавим, — не только его, а поражения легких, например, опухолевыми и другими заболеваниями. Л. Г. Авербух сторонник того, чтобы в условиях эпидемии законодательно закрепить обязательность профилактических обследований не только для групп риска и декретированных контингентов (работников детских, пищевых учреждений и др.), но и для всего населения. «Наши наблюдения, — говорит он, — показали, что почти 60 процентов среди тех, кто умер от запущенного туберкулеза, уклонялись от прохождения флюорографии».
Он отстаивал и отстаивает индивидуальный подход к лечению больного. «Причем, — считает, — необходимо обеспечить комплексное применение антибактериальной терапии, патогенетических, общеукрепляющих и симптоматических лекарственных средств, лечебное питание, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. Сегодня, к сожалению, растет число случаев объединенной патологии: туберкулез, ВИЧ/СПИД, наркомания. Растут мультирезистентные и суперрезистентные (лекарственно устойчивые) формы туберкулеза. В этом случае должно быть не добровольное, а обязательное тестирование больных туберкулезом на ВИЧ. Также все больные ВИЧ-ассоциированным туберкулезом должны быть обеспечены бесплатной антиретровирусной терапией, если она им показана.
— Какое место вы отводите санаторному лечению?
— Это заключительный этап комплексного лечения. К величайшему сожалению, официальная статистика свидетельствует: в 1990 году в Украине действовали 136 противотуберкулезных санаториев для взрослых и детей, в 2009-м — ...92, и лишь 25 из них — в системе Минздрава, остальные — либо ведомственные, либо частные. Подсчитаем: средний срок санаторного лечения — два месяца. Значит, можно оздоровить всего 30 тысяч туббольных из общего количества в Украине — активные и неактивные формы — 467 тысяч. Это еще одно свидетельство «эффективного» внедрения стратегии DOTS.
— Мы говорили в основном о взрослых и подростках. Что скажете о положении детей, больных туберкулезом?
— Опять же безальтернативным методом выявления инфицирования детей до 14 лет возбудителем туберкулеза, убежден, остается туберкулинодиагностика, или проба Манту, что определено и Законом Украины «О борьбе с заболеванием туберкулезом» (раздел 1, ст. 8). А уже упоминаемые приказ Минздрава и «Протокол предоставления медицинской помощи...», вопреки требованиям закона, ограничивают применение этого метода, оставляя его только для детей групп риска и для семилетних и четырнадцатилетних. Чтобы отобрать группу неинфицированных для ревакцинации против туберкулеза. Что это, если не нарушение прав остальных детей — и больных, и здоровых, которые могут быть инфицированы недовыявленными больными? Я уж не говорю о недолеченных больных, а также о том вреде, который наносят обществу недопонявшие всю серьезность ситуации, сложившейся с эпидемией туберкулеза, чиновники, идущие, пусть и не всегда осознанно, а иногда из корыстных (пресловутые «откаты») побуждений на поводу не вполне компетентных международных структур. Понятно, что и соображения экономии бюджетных средств здесь также неуместны.
К сожалению, проект концепции новой целевой программы противодействия туберкулезу на 2012—2016 годы предусматривает дальнейшее сокращение мер по профилактике болезни, в частности, отмену ревакцинации детей 7 и 14-летнего возраста.
— А что вы думаете, Леонид Григорьевич, по поводу стационарного лечения больных туберкулезом из числа тех, что взяты под стражу, находятся под следствием и других больных туберкулезом, в отношении которых еще не вступило в силу постановление суда?
— Независимо от того, выявлено у них заболевание в СИЗО или до задержания, либо в спецучреждениях системы МВД, — их должны содержать и лечить только в медсанчастях следственных изоляторов Департамента по исполнению наказаний, то есть в изолированных туботделениях или палатах. Использование же для этих целей муниципальных медучреждений недопустимо: это не соответствует действующему законодательству, нарушает права медперсонала. Подчеркну, что законодательство в любом случае не должно нивелировать автономию врача и диктовать ему, как осуществлять свою профессиональную деятельность.
— Тема, которую мы «зацепили», по сути, безмерна. С наскоку ее не осилить. Ответьте, пожалуйста, еще только на один вопрос. Во всех ли случаях информация о заразности больного должна быть конфиденциальной?
— Сложный вопрос. Однако, думается, вряд ли такую информацию следует скрывать от ближайшего окружения больного, например, — семьи, производственного коллектива, для которых он представляет угрозу заражения. Правда, тут все зависит еще от убеждений самого больного и от толерантности его окружения.
Мария Стерненко